Consenso informato

MODULO di INFORMAZIONE e CONSENSO ALL'ATTO MEDICO

Io sottoscritto……………………..dichiaro di essere stato informato, sia durante la prima visita avvenuta in data………… sia al momento del ricovero, in modo chiaro e a me comprensibile dal Prof/Dott……………………..che per la patologia riscontratami di Gozzo plurinodulare/Sospetto carcinoma della tiroide, è indicato l’intervento chirurgico. Dell’intervento propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in rapporto a terapie alternative), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili. Mi è stato spiegato che, se intraoperatoriamente verrà confermato il reperto ecografico e/o scintigrafico, l'intervento previsto consisterà nell’asportazione totale della tiroide. Sono stato informato che questo intervento può comportare:

  • La lesione provvisoria o definitiva dei nervi laringei che innervano le corde vocali, con conseguenti alterazioni anche gravi della voce (4% circa dei casi di cui il 2% temporanee, regredendo entro un tempo massimo di un anno, ma 1-2% definitive). Si possono manifestare, altresì, nei casi di asportazione totale o quasi totale della tiroide, difficoltà respiratorie che potrebbero comportare (con una incidenza dello 0,6%) anche la necessità di una tracheostomia. Le alterazioni fonatorie possono manifestarsi con voce rauca, soffiata, diplofonica, di falsetto o anche con alterazioni del timbro, del tono, dell’estensione, dell’intensità e dell’affaticabilità vocale con difficoltà anche ad intonare il canto. A queste alterazioni della voce possono associarsi, ma quasi sempre con carattere transitorio, anche alterazioni deglutitorie con difficoltà ad inghiottire i liquidi.
  • La lesione provvisoria o definitiva delle ghiandole paratiroidi con conseguente alterazione del quantitativo di calcio e fosforo nel sangue e, quindi, la necessità di assumere terapia a base di calcio e vitamina D anche per tutta la vita (questa condizione si verifica in circa il 3% dei casi).
  • Emorragie operatorie che potrebbero comportare anche la necessità di un reintervento a scopo emostatico.
  • Infezione della ferita chirurgica.

Il chirurgo mi ha, altresì, sufficientemente informato sull’incidenza che hanno queste complicanze (anche facendo riferimento alla sua casistica personale), spiegandomi come la chirurgia, ed in particolare quella della tiroide, benché eseguita con tecnica rigorosa, non può considerarsi esente da rischi in quanto sia i nervi laringei sia le ghiandole paratiroidi possono andare incontro a sofferenza temporanea e definitiva anche per una serie di cause che prescindono dal corretto trattamento chirurgico (esposizione dei nervi, eventi cicatriziali, sofferenze da freddo o da calore, sofferenza vascolare e altre cause non conosciute).

Sono stato informato, inoltre, che dovrò assumere per tutta la vita una terapia a base di ormoni tiroidei e che mi rimarrà una cicatrice chirurgica del collo. Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente e non altrimenti evitabile di un danno grave alla mia persona o se si constatassero difficoltà ad eseguire l'intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l'intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi. Ciò premesso, dichiaro di essere stato invitato a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto composto di due pagine, che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi a voce.Dichiaro, altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avere ulteriori chiarimenti da chiedere oltre a quelli che mi sono stati già forniti e, quindi, consapevolmente acconsento / non acconsento al trattamento chirurgico propostomi.

Firma leggibile della paziente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Firma leggibile del medico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P.S.: Autorizzo / non autorizzo inoltre i sanitari curanti, ove durante l’intervento chirurgico evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate e non rinviabili per motivi di urgenza o perché possono costituire un pericolo imminente per la mia vita, a provvedere, secondo scienza e coscienza, alla cura di tali patologie, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi e preventivamente concordato

Firma leggibile della paziente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Firma leggibile del medico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data e ora


Consenso proposto dal CLUB delle U.E.C.