Azoospermia

Diagnosi e terapia.

L’Azoospermia (quando gli spermatozoi si nascondono!!) è una condizione di sterilità in cui si osserva la totale assenza di spermatozoi nell’eiaculato e può essere causata da numerosi eventi tra cui, ostruzioni dei dotti che trasportano gli spermatozoi verso l’esterno o alterazioni dell’asse ormonale che non permettono la corretta produzione di gameti nel testicolo. L'assenza di spermatozoi deve essere confermata da una osservazione microscopica dell’eiaculato a 400 ingrandimenti e dopo centrifugazione. L'osservazione da parte di biologi esperti di Semiologia e Biologia della Riproduzione deve essere scrupolosa e condotta da su più vetrini dotati di coprioggetto o in camera di Makler.


Si riconoscono due forme principali di Azoospermia:


1 - AZOOSPERMIA OSTRUTTIVA (OA), o ESCRETORIA
2 - AZOOSPERMIA NON OSTRUTTIVA (NOA), o SECRETORIA

La prima (OA) è caratterizzata da una normale produzione testicolare di spermatozoi, spesso anche vitali e con capacità fecondante, ma l’ostruzione o l’agenesia delle vie seminali (deferenti, vescichette seminali) ne impedisce la fuoriuscita al momento dell’eiaculazione. Una genesi escretoria dell‘Azoospermia va sospettata quando il paziente riferisce scarso volume dell’eiaculato (ipoposia marcata), pregressa epididimite-prostatite acuta o uretrite microbica, traumi scrotali, pregressa ernioplastica inguinale bilaterale, episodi di emospermia, e quando vi sia il sospetto o la certezza della presenza di mutazioni genetiche relative al gene per la Fibrosi Cistica.

Nella seconda (NOA), invece, si rileva una inadeguata o assente produzione testicolare di spermatozoi ed è caratterizzata da una patogenesi più complessa. Le cause possono essere Genetiche (Sindrome di Klinefelter, Microdelezioni del Cromosoma Y) e non Genetiche (Criptorchidismo, Orchite post-parotitica post-puberale, Varicocele, Alterazioni ormonali dell’asse ipotalamo ipofisario, Chemioterapie e Radioterapie).

L’Azoospermia rappresenta una condizione di sterilità in cui figure quali l'Andrologo ed il Microchirurgo possono incidere in maniera determinate nella risoluzione della patologia.
L’approccio più moderno al paziente azoospermico prevede indagini clinico-laboratoristiche e diagnostico-strumentali a cui fa seguito un’esplorazione chirurgica, praticata da un operatore esperto in microchirurgia andrologica, allo scopo di identificare l’anatomia, normale o patologica, del testicolo e delle vie seminali.

In caso di ostruzione dei dotti deferenti il chirurgo procederà alla loro ricanalizzazione in tecnica microchirurgica. L’intervento di ricostruzione delle vie seminali nei pazienti affetti da Azoospermia Ostruttiva (OA) si presenta difficile e deve essere eseguito da un’equipe microchirurgica allenata ed esperta, poiché la via seminale ha lo spessore di uno “spaghetto” e per essere trattata richiede strumentario microchirurgico adeguato e fili di sutura più sottili di un capello, visibili e maneggiabili solo mediante ausili ottici (Loupes, Varioscope M5, Microscopio Operatore).

L’operazione consiste innanzitutto nell’accertare la sede dell’ostruzione che può trovarsi nel tratto della via seminale vicino al testicolo (epididimo) o nel restante tratto (vaso deferente); quindi si riapre la via allo sperma mediante una nuova comunicazione nel decorso del deferente o poco più in basso, tra epididimo e deferente, a seconda della sede dell’ostruzione. La tecnica deve essere precisa e delicata e richiede un notevole allenamento al microscopio operatore. I pazienti che, nonostante un’idonea terapia chirurgica, non ottengono la ricanalizzazione delle vie seminali, hanno dalla loro parte un ulteriore aiuto che viene dall’applicazione della microchirurgia al campo dell’infertilità maschile.

Nel corso dello stesso intervento di ricostruzione, si possono prelevare spermatozoi dai dotti seminiferi dilatati o dal parenchima testicolare che, dopo opportuna valutazione biologica e loro preparazione, verranno crioconservati in Azoto Liquido a -196°C, nella cosiddetta Banca del Seme. Se dopo almeno un anno di tentativi di concepimento per via naturale, non insorge la gravidanza, o se non compaiono spermatozoi nell’eiaculato dopo almeno 6 mesi dall’intervento, si potrà ricorrere all’utilizzo dei gameti crioconservati per raggiungere felicemente quella paternità e maternità tanto desiderate mediante tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). La tecnica di ricostruzione può aiutare a sconfiggere definitivamente l’infertilità maschile: se un uomo con le vie seminali ostruite ricorre direttamente al prelievo di spermatozoi dal testicolo senza recuperare l’integrità di tali vie, potrà sicuramente affidarsi alle varie metodiche di PMA (FIVET, ICSI), ma si dovrà tener conto del fatto che le percentuali di successo in questo campo si aggirano intorno al 25%. Con la ricostruzione microchirurgica, e con un solo intervento chirurgico, il paziente può avere il vantaggio di fecondare la partner per vie naturali.

Esiste, poi, un elevato numero di casi in cui la ricostruzione della vie seminali è impossibile da realizzarsi, ad esempio quando ci trova davanti ad un’Agenesia delle vie seminali che rappresenta il 30% circa delle azoospermie ostruttive. Tipico è il caso dei pazienti con eterozigosi per Fibrosi Cistica. Le patologie ostruttive ed anatomiche dell’apparato genitale maschile potrebbero comunque anche non essere trattate chirurgicamente se la coppia fosse propensa a ricorrere direttamente ad un programma di fecondazione microassistita con l’utilizzo di spermatozoi intraparenchimali (TESE, PESA) o epididimari (MESA), ma attualmente la nuova normativa sulla P.M.A. (Legge 40/2004) impone la gradualità degli interventi terapeutici medici e/o chirurgici nella coppia prima di iniziare il programma riproduttivo, specie se l’età dei partners lo consente. Oggi, la microchirurgia andrologica in questo campo sta riacquistando il terreno perso a causa dell’uso spesso indiscriminato della ICSI, specialmente nei “Ginocentri” e nelle “Fivetterie” in cui poca importanza viene data all’uomo e alle problematiche andrologiche ad esso correlate.

Il ruolo della microchirurgia andrologica è anche indispensabile al momento del prelievo dei gameti dalle vie genitali, in quanto solo con l’ausilio del microscopio operatorio o del più recente e pratico Variscopio è possibile prelevare gameti biologicamente più maturi dalle parti distali e caudali dell’epididimo o addirittura, se possibile, dal tratto prossimale del deferente. Tale sequenza logica intraoperatoria (esplorazione + ricostruzione) garantisce al paziente il vantaggio di evitare i lunghi tempi teorici necessari per giungere ad una diagnosi certa e la possibilità di realizzare nel contesto dello stesso intervento l’eventuale fase ricostruttiva microchirurgica che servirà a riaprire la strada allo sperma verso l’esterno, per la fecondazione.
Un altro campo di applicazione della microchirurgia ricostruttiva è il Reversal di Vasectomia, ovvero la ricanalizzazione delle vie seminali rese impervie dalla sterilizzazione chirurgica, ovvero dalla vasectomia. In questi ultimi anni questa pratica è in continuo aumento nel mondo occidentale, solo in Europa sarebbero circa 11 milioni i partner che hanno optato per questa soluzione così drastica, ma parallelamente aumenta in maniera significativa anche la richiesta di ripristino della fertilità in quanto i motivi, quasi sempre di carattere socio-economico, che spingono molte coppie verso la sterilizzazione possono successivamente venire a mancare.

Anche i pazienti affetti da Azoospermia Non Ostruttiva (NOA), trovano un valido supporto nella figura del Microchirurgo.

In questi ultimi due casi (Agenesia e NOA) la microchirurgia gioca un ruolo fondamentale mediante le tecniche di MESA (Microsurgical Epididimal Sperm Aspiration), e MICRO-TESE (MICROsurgical Testicular Sperm Extraction). La prima prevede il prelievo degli spermatozoi, sotto controllo microchirurgico, direttamente dalla testa dell’epididimo perché possano essere successivamente utilizzati mediante metodiche di PMA; la seconda consiste nel prelievo mirato di polpa testicolare di buona qualità nel quale ricercare spermatozoi qualitativamente validi per un programma di PMA.

La TESE semplice potrebbe non garantire il rinvenimento di spermatozoi in testicoli particolarmente danneggiati, pertanto, per aumentare le probabilità di riconoscimento di isole di spermatogenesi, la Microdissezione della polpa testicolare (MICRO-TESE) permette di identificare tubuli seminiferi sede di probabile focolaio di spermatogenesi (tubuli più grandi e scuri generalmente nelle zone più prossime ai vasi e quindi maggiormente irrorate), grazie all’ausilio del microscopio operatore e del Doppler intraoperatorio per identificare aree di tessuto testicolare maggiormente vascolarizzate.

La MICRO-TESE presenta ulteriori vantaggi: sacrificando meno polpa testicolare si riducono i rischi di possibile deprivazione endocrina a distanza (comunque bassi) specialmente in pazienti NOA generalmente già con volumi testicolari alquanto ridotti ed il rischio di danno vascolare.
Riteniamo importante segnalare un’applicazione poco nota della MicroTESE nei pazienti affetti da Sindrome di Klinefelter e notoriamente considerati irrecuperabilmente Azoospermici.

Se la valutazione del Genetista Clinico riscontra la presenza di un mosaicismo in almeno 100 metafasi analizzate (contro le 20 mediamente analizzate) è possibile ipotizzare la presenza di focolai germinativi nel parenchima testicolare. In questo caso il microchirurgo cercherà di selezionare la miglior polpa testicolare da affidare al lavoro del Biologo.

Per il buon risultato di tali metodiche è fondamentale l’interazione del Microchirurgo con la figura dell’Andrologo, che avrà opportunamente valutato e preparato il paziente all’intervento, e con quella del Biologo della Riproduzione Umana, il solo in grado di trattare i gameti prelevati, aprendo la strada all’attività del Ginecologo per la fecondazione.

La microchirurgia dell’infertilità trova un ulteriore campo di applicazione rivoluzionario nella terapia chirurgica del Varicocele, un’affezione assai diffusa nel sesso maschile. Presente nel 40% dei pazienti che si rivolgono ad un centro di Procreazione Medicalmente Assistita, questa patologia costituisce la più frequente causa di infertilità maschile correggibile chirurgicamente. La compromissione della produzione degli spermatozoi, legata a questa patologia è estremamente variabile e non è infrequente il riscontro di un danno testicolare talmente grave da condurre il paziente a stati di Criptozoospermia ed Azoospermia.

La causa è legata ad un’alterazione emodinamica per la quale l’alterato reflusso di sangue venoso dalla vena spermatica, che normalmente drena il sangue dal testicolo, viene ostacolato.
Il Varicocele, oltre a determinare l’aumento della temperatura testicolare e intrascrotale, può causare alterazioni morfologiche dello spermatozoo, ed è noto quanto siano diversi i gameti di un soggetto affetto da varicocele rispetto al soggetto normale a causa delle gravi aneuploidie presenti, delle alterazioni morfologiche specialmente a livello della testa, della degenerazione cromatinica e della regione acrosomiale, delle modificazioni della biochimica intraspermatozooaria e della riduzione del consumo di O2 da parte dello spermatozoo. Dal punto di vista andrologico è preferibile ricorrere al trattamento microchirurgico e in alternativa a quello percutaneo endovascolare con scleroembolizzazione della vena spermatica. Entrambi i metodi sono infatti andrologicamente validi, in quanto risparmiano i linfatici e l’arteria spermatica, ed inoltre sono caratterizzati da una bassa incidenza di recidive (1-3%).

L’intervento classico invece è oggi sempre e comunque sconsigliato, qualsiasi sia la via di accesso, essendo foriero di recidive (circa il 20%) e di potenziale morbilità andrologica postoperatoria (idrocele per blocco linfatico e atrofie/ipotrofie testicolari per la legatura accidentale dell’arteria). Il trattamento microchirurgico del Varicocele utilizza le metodiche da tempo impiegate routinariamente in tutta la microchirurgia ricostruttiva, ed in alcuni casi su pazienti opportunamente selezionati e preparati dall’Andrologo, è indicato anche nei pazienti Azoospermici prima di procedere al prelievo microchirurgico di gameti e prima di intraprendere una tecnica di PMA, come ad esempio una tecnica di microiniezione ovocitaria come la ICSI. Migliorando infatti la produzione testicolare, migliora anche la qualità del gamete maschile e diviene più probabile la possibilità di ottenere embrioni di buon grado morfologico con conseguente innalzamento del pregnancy rate. I risultati di tale tecnica sono certamente incoraggianti avendo ottenuto significativi miglioramenti del liquido seminale nell’80% dei pazienti oligospermici, ma soprattutto la ricomparsa di spermatozoi nel 30% di pazienti con azoospermia causata dal varicocele.

Incoraggiamo, quindi, la sinergia tra tutte le figure specialistiche che affiancano il maschio infertile nella diagnosi e terapia: Andrologi, Urologi, Ginecologi, Microchirurghi, Genetisti, Microbiologi, Biologi, Embriologi e Psicologi.

La microchirurgia rappresenta un piccolo, ma fondamentale, step del lungo iter che l’uomo, o la coppia, deve affrontare per giungere alla risoluzione della patologia andrologica.