Malattia o Morbo di Quervain

Descritta per la prima volta nel 1895 da un ortopedico svizzero, Fritz De Quervain, la malattia o morbo di De Quervain è una tenosinovite stenosante dei tendini abduttore lungo ed estensore breve del pollice della mano, che vengono compressi all’interno di un anello di fibre alla base del pollice sul polso.
EPIDEMIOLOGIA

La patologia è più comune nella donna e si manifesta fra i trenta ed i cinquant’anni, molto spesso a carico della mano dominante, quella che si usa di più nelle attività lavorative o sportive con i movimenti o le posizioni del polso favorenti la sua insorgenza. Si riscontra molto spesso in soggetti che eseguono ripetuti movimenti di pinza con il pollice o trascorrono molto tempo con il polso in posizione flessa. Frequentemente, coloro che ne sono colpiti, hanno eseguito di continuo movimenti che non sono abituali per il proprio polso in corso di attività lavorative o più spesso per hobby (per esempio la tinteggiatura o la lucidatura). Questo determina l’attrito tra tendini, guaina e processo stiloideo del radio responsabile della sinovite. Sicuramente sono più esposti coloro che, per mansioni lavorative, sono addetti ad attività di macellazione e sezionamento di bestiame, potatura oppure utilizzo di strumenti manuali, pennelli o pinze; ovviamente ne sono colpiti i muratori, imbianchini, giardinieri o meccanici e quanti altri utilizzino questi arnesi, le ricamatrici, le dattilografe e gli addetti ai videoterminali (per l’uso non corretto e prolungato del mouse del computer, tanto che negli U.S.A. spesso la malattia viene indicata come "malattia da mouse").

È importante ricordare come i continui movimenti per spostare il mouse (soprattutto se il gomito non è appoggiato) inducano l'abduttore lungo e l'estensore breve del pollice ad un'infiammazione congiuntamente alla loro membrana di scorrimento. Ecco perché è fondamentale consigliare a quanti si avvicinino all'uso del computer a tenere il gomito ben appoggiato su di una superficie. Una menzione particolare va fatta per le giovani mamme che tengono a lungo il neonato in braccio, infatti spesso si recano dal medico perché, inspiegabilmente a loro modo di vedere, hanno sviluppato questa fastidiosa sintomatologia dopo la nascita del neonato. Fra gli sportivi occorre ricordare quanti facciano uso di racchette come i tennisti ed i golfisti; ma anche i pianisti che, pur non adoperando alcun utensile, effettuano per suonare i ripetuti movimenti indicati a carico del polso. Tali movimenti distendono i tendini interessati determinando l'infiammazione ricordata cui, solitamente, ne consegue dolore e difficoltà nei movimenti del polso.

CAUSE

L'etiologia rimane incerta anche se pare correlata ai ricordati fenomeni di attrito fra i tendini, la guaina fibrosa ed il sottostante solco osseo creato dai movimenti del pollice e del polso. I ripetuti microtraumatismi determinano l’instaurarsi della flogosi e la loro continua presenza ne perpetua i procedimenti dando luogo alla caratteristica stenosi della guaina tendinea. Con il passare del tempo e il ripetersi degli episodi infiammatori lo spazio per lo scorrimento dei tendini diventa sempre più ristretto, infatti l'infiammazione che ne consegue provoca ispessimento e stenosi della guaina sinoviale del primo compartimento dei reticula estensori (legamento carpale dorsale).

SINTOMATOLOGIA

I sintomi caratteristici di questa malattia sono caratterizzati dalla comparsa di dolore a livello del processo stiloideo del radio, che s'irradia prossimalmente all'avambraccio e distalmente al pollice. Per evidenziare la presenza di una tendinite a questo livello bisogna invitare il paziente ad assumere con la mano la posizione dell'autostoppista, con pollice rivolto lateralmente. Quando il paziente assume tale posizione i tendini che passano attraverso il primo compartimento dorsale divengono chiaramente visibili; tali tendini sono responsabili dell'estensione del pollice e della deviazione radiale del polso. In alcuni casi il dolore compare improvvisamente dopo uno strappo a carico del polso. Il dolore esacerbato dall'utilizzo della mano gradualmente si intensifica e può, talvolta, essere causa di una considerevole impotenza funzionale. I dolori infatti possono essere così accentuati dai movimenti del polso e del dito, tanto che frequentemente è difficile eseguire gesti banali quali il girare una chiave in una serratura dura.

Obiettivamente si riscontra la presenza di una zona edematosa e spesso di una tumefazione dolente, alla palpazione si rileva una marcata iperestesia al di sopra del processo stiloideo del radio ed è possibile evidenziare un ispessimento della guaina fibrosa con un crepitio che possono essere rilevati lungo la guaina tendinea. L'abduzione contro resistenza può indurre ed esacerbare il dolore. Il test di Finkelstein, caratterizzato dall’aumento del dolore alla flessione ulnare passiva del polso, è positivo. Per eseguire tale test il pollice del paziente è tenuto a stretto contatto con il palmo della mano e il polso è deviato ulnarmente. Se presente l'infiammazione tendinea, la manovra determina la comparsa di un dolore intenso a livello della regione dello stiloide radiale e del primo compartimento estensore del polso.

La diagnosi è generalmente clinica e si basa su un’accurata visita. In casi particolari può essere utile una radiografia ed un’eventuale ecografia del polso. Spesso tale malattia viene scambiata per un’artrosi della base del pollice (rizoartrosi).


TERAPIA

Il trattamento consiste, innanzi tutto, nella sospensione delle attività che possano favorire l'infiammazione e far insorgere il dolore. L'applicazione di una borsa di ghiaccio sul processo stiloideo del radio (l'eminenza ossea del polso dove passano i tendini interessati), può altresì ridurre la flogosi diminuendo la sintomatologia dolorosa. Può essere utile l'applicazione di un tutore removibile allo scopo di immobilizzare il polso e prevenire l'insorgenza di un'ulteriore irritazione e infiammazione.

È indicato sottoporre il paziente, nella prima fase, a trattamento fisioterapico mediante ultrasuoni e/o elettroanalgesia con ionoforesi, diadinamiche o T.E.N.S. I farmaci antiflogistici, somministrati per via generale, possono avere qualche possibilità di successo soltanto in questa fase iniziale. Nei casi più importanti invece il dolore potrà essere alleviato, ad opera dello specialista, solo dalla somministrazione per via topica di cocktails di anestetici e farmaci antiflogistici mediante mesoterapia mirata con F.A.N.S. oppure da infiltrazioni di farmaci corticosteroidei iniettati all'interno della guaina tendinea.


L’INTERVENTO CHIRURGICO

L'intervento chirurgico è indicato in caso di fallimento del trattamento medico o fisioterapico oppure per controindicazioni varie. Pertanto, se la terapia conservativa ha avuto insuccesso o nei casi cronici e recidivanti, l’apertura chirurgica della puleggia tendinea rappresenta l'intervento più ovvio e curativo che dovrà essere attuato dallo specialista Microchirurgo. L’intervento viene eseguito in regime di ricovero breve, previa infiltrazione di anestetico locale 3-4 cm prossimamente all’apofisi stiloide radiale (in tal modo di esegue l’anestesia dei due rami sensitivi del nervo radiale) e posizionamento del bracciale pneumatico alla radice del braccio per un’adeguata ischemia. In tecnica microchirurgica, con ausilio di loupes 3,5X, si esegue una piccola incisione obliqua di circa 1,5 cm a livello dell’apofisi stiloide del radio, e si seziona la puleggia dei tendini abduttore lungo ed estensore breve del pollice, avendo cura di identificare e risparmiare i rami sensitivi del nervo radiale; spesso esistono due puleggie distinte, ed è quindi fondamentale riconoscerle e sezionarle entrambe. Per la sutura cutanea viene eseguita un’intradermica estetica con un sottile filo di nylon che si rimuove dopo circa dodici giorni. L’intervento in genere dura circa 10 minuti.

Subito dopo l’intervento si ha generalmente una completa remissione della sintomatologia dolorosa, ed al paziente viene consigliato di muovere la mano, il polso ed il pollice molto precocemente. Molto utile può risultare un adeguato programma di fisioterapia riabilitativa. La ripresa della normale attività lavorativa è possibile dopo circa 2 settimane per i lavori di concetto e dopo circa 20 giorni per i lavori manuali.


Le complicanze di questo intervento, seppure poco frequenti, sono rappresentate da:


- il mancato riconoscimento della puleggia del tendine estensore breve del pollice con conseguente incompleta liberazione tendinea e persistenza della sintomatologia dolorosa;
- i neuromi d’amputazione o la nevrite dei rami sensitivi del nervo radiale;
- le aderenze tendinee conseguenti generalmente ad un’inadeguata immobilizzazione post-operatoria;
- le cicatrici ipertrofiche o i cheloidi.


Per limitare l’incidenza di tali complicanze, è indispensabile adottare una meticolosa tecnica microchirurgica e l’ausilio di mezzi ottici di ingrandimento, che al tempo stesso garantiscono una migliore precisione chirurgica ed un assoluto rispetto delle strutture nervose. Se la patologia non è curata, è stata notata un'evoluzione in rizoartrosi (artrosi della base del pollice).

La prognosi è eccellente.