Protocollo in chirurgia tiroidea

PERCORSO DIAGNOSTICO

La diagnostica delle patologie tiroidee deve essere essenziale, mirata a definire la patologia oggetto di studio, può essere eseguita ambulatorialmente senza necessità di alcuna preparazione specifica da parte del paziente e prevede:

ESAMI DI I LIVELLO (possono essere prescritti dal medico curante di base e sono necessari per una prima valutazione):

Eco-color Doppler
, da eseguire sempre (ambulatoriamente). Il referto deve dare indicazioni su:

- sede, volumetria e simmetria lobulare, con particolare riguardo a eventuale componente retrosternale;
- presenza e caratteristiche di noduli ghiandolari (se monolaterali, precisare se indenne il lobo controlaterale);
- individuazione di noduli ecograficamente sospetti e meritevoli di esame citologico (agoaspirato);
- condizione della trachea (se in asse, deviata o compressa);
- presenza di linfonodi laterocervicali sospetti.

Esami ematochimici:

- FT3, FT4, TSH, Tireoglobulina, Calcitonina;

ESAMI DI II LIVELLO (è preferibile siano prescritti dall’endocrinologo o dall’endocrinochirurgo e sono finalizzati all’approfondimento diagnostico):

Esami ematochimici:
- Calcemia;
- Fosforemia e PTH se presente ipercalcemia;
- Anti-TPO, anti HTG e TRAb (in caso di sospetta patologia autoimmune).

Scintigrafia:

- se è presente tiretossicosi, clinica o sub-clinica;
- in presenza di sospetti gozzi dimenticati o ectopici

Agoaspirato:

per tutti i noduli maggiori di 1 cm ecograficamente o clinicamente sospetti.

I noduli, individuati ecograficamente, minori di 1 cm di diametro vanno segnalati, ma devono essere agoaspirati se presenti:
- in età pediatrica;
- in soggetti con familiarità per carcinoma tiroideo;
- in pazienti con segni ecografici dubbi;
- microcalcificazioni;
- adenopatia associata sospetta;
- pregresse irradiazioni.

Fibroscopia laringea:

è consigliabile che venga eseguita preoperatoriamente per un’accurata valutazione dell’integrità delle corde vocali e della loro motilità. In particolare deve essere richiesta:
- in presenza di disfonia;
- nel reintervento;
- nel gozzo voluminoso, immerso in mediastino;
- nel cancro avanzato.

RX Torace per trachea:

consente di acquisire elementi valutativi sulla deviazione e compressione tracheale e sulla rilevanza della componente intratoracica del gozzo.

TC / RMN, in caso di:
- gozzo con importante componente retrosternale;
- gozzo residuo;
- neoplasia sospetta invasiva;
- complesse recidive.



MODALITÀ E TEMPI DI AMMISSIONE

PRIORITÀ DI RICOVERO:
- alta: per patologia neoplastica avanzata;
- media: per patologia sospetta tumorale o con scarsa compliance alla terapia tireostatica;
- bassa: patologia benigna eutiroidea e ipertiroidea stabilizzata.

ESAMI IN PRE-RICOVERO:
- ematochimici per intervento;
- ECG e visita cardiologica;
- Rx Torace in due proiezioni (effettuato anche per studio della trachea);
- visita anestesiologica;
- vista ORL e fibroscopia laringea.


RACCOMANDAZIONI PER IL PAZIENTE:

Assumere il metimazolo, il propiltiouracile o la tiroxina fino al giorno prima dell’intervento.

Non sospendere i Beta-bloccanti, se assunti cronicamente; se, invece, sono assunti da pochi giorni, richiedere valutazione anestesiologica.

Il chirurgo, in collaborazione con l’anestesista e sotto il controllo del medico curante, decide se e quando devono essere sospesi o sostituiti con un altro farmaco i medicinali anticoagulanti o antiaggreganti (ad esempio Coumadin®, Sintrom®, Aspirina®, Tiklid® e Plavix®).



RICOVERO:


Il pomeriggio prima dell’intervento

PERCORSO TERAPEUTICO:
Preparazione del paziente all’intervento


ANTIBIOTICI: Generalmente viene eseguita una unica somministrazione di antibiotico un’ora prima dell’intervento, eccetto casi particolari (diabete grave, valvulopatie, immunodeficienza).

PROFILASSI ANTI-TROMBOTICA: anche se le linee guida specialistiche la consigliano per interventi di chirurgia generale di durata superiore a 30 minuti o per pazienti di età maggiore di 40 anni, non la si ritiene utile, fatta eccezione per i soggetti a rischio, a causa delle gravi problematiche connesse al formarsi nella loggia tiroidea di una raccolta ematica ancorché di piccole dimensioni.

UNITÀ DI SANGUE: non è giustificato effettuare il predeposito o predisporre unità di sangue.

DISINFEZIONE CUTANEA: accurata pulizia della cute. È meglio usare disinfettanti non iodati, evitando di inficiare un’eventuale mappa scintigrafica post-chirurgica in caso di riscontro di patologia neoplastica.



POSIZIONE SUL LETTO OPERATORIO:


- il paziente è posto sul tavolo operatorio con un rialzo sotto le spalle, a livello delle scapole, per consentire un’adeguata, ma non forzata, iperestensione del collo;
- le braccia devono essere addotte e fissate lungo il corpo per evitare rare, ma gravi e spesso irreversibili, paralisi da stiramento del plesso brachiale, favorite dall’iperestensione del rachide cervico-dorsale;
- proteggere gli occhi del paziente per evitare ulcerazioni corneali e traumi oculari.



CONSENSO INFORMATO:


È necessario che il chirurgo informi adeguatamente il paziente sulle indicazioni al trattamento chirurgico, le eventuali terapie alternative, i vantaggi attesi dall’intervento, i possibili rischi, le eventuali terapie riabilitative e sull’eventuale condizione clinica del paziente in caso di lesioni permanenti postoperatorie.

L’informazione fornita deve avere i requisiti della chiarezza espositiva, completezza e tempestività. Dopo avere fornito la più completa informazione il medico richiederà al paziente il consenso ad eseguire l’intervento, tenendo in assoluta considerazione soprattutto qualsiasi espressione di dissenso relativamente anche a singoli aspetti legati all’intervento stesso o a sue conseguenze.

La fase dell’informazione e del consenso è opportuno che si svolgano, secondo le modalità sopra esposte, già al momento della prima visita (in ambulatorio) e poi nuovamente in occasione del ricovero, prima dell’intervento stesso. Ciò per consentire al paziente di approfondire con il proprio medico (o altra persona di sua fiducia) le informazioni ricevute e per acquisire, se lo desidera, referenze sul chirurgo che dovrà operarlo e sulla struttura sanitaria che dovrà accoglierlo. È necessario che di questo consenso informato e consapevole ne rimanga una documentazione scritta, vista la particolarità della prestazione terapeutica (asportazione della tiroide) e per le possibili conseguenze della stessa sull’integrità fisica del soggetto.

Si adotta il seguente schema di consenso che, di volta in volta, è personalizzato e sottoscritto.


MODULO di INFORMAZIONE e CONSENSO ALL'ATTO MEDICO


CONSIGLI PRATICI DOPO INTERVENTO DI TIROIDECTOMIA

Il soggetto operato di tiroidectomia totale è obbligatorio che assuma l’ormone tiroideo alla dose necessaria.

La compressa di tiroxina va assunta tutti i giorni al mattino e a digiuno trenta minuti prima di fare colazione, mentre il dosaggio dell’ormone andrà periodicamente controllato, eseguendo i seguenti esami ematochimici: FT3, FT4, TSH (la mattina del prelievo la compressa non deve essere assunta).

È l’endocrinologo che deve stabilire il giusto dosaggio. Nel caso in cui il soggetto operato dimenticasse di assumere la compressa di tiroxina per qualche giorno, non succede assolutamente nulla, né si dovrà cambiare il dosaggio quotidiano stabilito per recuperare le dosi non assunte.

La cicatrice chirurgica si può considerare completamente guarita, anche ai fini estetici, soltanto dopo circa tre mesi. Può succedere che nelle settimane successive all’intervento il soggetto operato avverta dei disturbi a deglutire (sensazione di corpo estraneo in gola, fissità della cute del collo, senso di tensione sulla pelle del petto durante la deglutizione). Questi disturbi sono passeggeri e regrediscono progressivamente. La causa sta nella cicatrizzazione profonda della ferita che comporta il mancato scorrimento dei piani muscolari del collo.

La voce, dopo l’intervento chirurgico, può subire delle modificazioni del tono, pur rimanendo limpida, o indebolirsi (facile stancabilità e difficoltà a parlare ad alta voce, urlare o cantare). Gran parte di questi disturbi regrediscono completamente in alcuni mesi. In particolare la modificazione del tono della voce è dovuta al venire meno della compressione sull’organo della fonazione (la laringe) da parte della tiroide ingrossata (gozzo) e ai fenomeni cicatriziali e aderenziali post-intervento che modificano la dinamica laringea.

Dopo l’intervento il soggetto operato potrà muovere liberamente il collo. È, di solito, necessario un breve periodo di convalescenza; non sarà necessario coprire la cicatrice asciutta e il soggetto operato, anche di tiroidectomia totale, può svolgere senza limitazione alcuna tutte le attività lavorative, familiari e della vita di relazione.

La donna in età fertile potrà avere regolarmente gravidanze e allattare. L’unica raccomandazione è che per tutta la vita venga assunta in modo regolare la terapia ormonale sostitutiva.

Può succedere che si verifichi nel periodo post-operatorio un’ipocalcemia che, naturalmente, viene segnalata dai medici al momento della dimissione. Il nostro protocollo prevede la somministrazione a tutti i pazienti nell’immediato periodo post-operatorio di calcio e vitamina D per os. Tali farmaci vengono poi gradualmente sospesi previa esecuzione di controlli settimanali della calcemia. Generalmente i valori del calcio ritornano normali in qualche settimana.
Pagine secondarie (1): Consenso informato