Vasectomia ai fini di contraccezione maschile

La sterilizzazione chirurgica rappresenta, sia per l’uomo sia per la donna, uno dei metodi contraccettivi più diffusi nel mondo. La pratica della vasectomia è considerata il metodo contraccettivo maschile più efficace e sicuro nell’ottica di una pianificazione famigliare. Tra le ragioni che inducono la coppia ad optare per la chiusura delle tube vi è la comodità di abbinare la procedura ad un parto ed il rifiuto da parte dell'uomo di sottoporsi a vasectomia per il timore di possibili, quanto infondati, effetti collaterali. Di contro, le coppie che decidono di ricorrere alla vasectomia, sono spinte da altri fattori, quali una forte motivazione da parte dell'uomo, la maggiore semplicità ed economicità dell’intervento, la scarsa incidenza di complicazioni, le limitazioni mediche o psicologiche alla contraccezione femminile, l’ottima compliance riferita dai pazienti che si sono già sottoposti alla procedura e che sono soddisfatti del risultato. In Italia il ricorso alla vasectomia è di gran lunga più limitato rispetto ad altri Paesi, ed è soprattutto svantaggiato dall’assenza di una legislazione chiara in merito alla sterilizzazione. Inoltre l’accostamento della medicina ai meccanismi riproduttivi dell’uomo viene spesso letto come interferenza con la natura ed è quindi sfavorito dalle implicazioni etiche che potrebbero derivarne. Tuttavia si è assistito ad un cambiamento di valutazione nei confronti di tale intervento, che dall’essere considerato in precedenza come una mutilazione grave ed invalidante viene oggi riconosciuto quale diritto individuale.

La vasectomia trova rare indicazione oltre l’ambito contraccettivo in cui rappresenta in assoluto il metodo più sicuro ed efficace. Può essere effettuata per prevenire le prostatiti acute o per evitare l’insorgenza di epididimiti nei pazienti sottoposti a chirurgia prostatica. In Italia le indicazioni non contraccettive alla vasectomia hanno rappresentato per anni un espediente a cui ricorrere per raggirare la legge che vietava espressamente la sterilizzazione chirurgica. Ancora oggi, nonostante la norma che proibiva espressamente la sterilizzazione sia stata abrogata, e la legittimità della vasectomia sia stata sancita da numerose sentenze, molti medici ricorrono all’espediente del ricovero del paziente con diagnosi di Orchiepididimite Cronica per sottoporlo ad intervento di sterilizzazione.

Allo stesso modo si agisce talvolta in ambito ginecologico, dove il ricovero di una donna con diagnosi di salpingite cronica bilaterale può essere il pretesto per una sezione delle tube.

Presso la nostra Unità Operativa Complessa di Microchirurgia Generale (Direttore: Prof. Andrea Ortensi) l’intervento di vasectomia viene eseguito in tecnica microchirurgica con ausilio di loupes 3,5X, per garantire una maggiore precisione chirurgica soprattutto nell’identificazione e nel risparmio dell’arteria e della vena deferenziale, necessari per la vascolarizzazione del testicolo.

Le modalità di interruzione del dotto deferente sono molteplici ma la la legatura semplice dei monconi è sicuramente la più diffusa al mondo, specialmente nei paesi in via di sviluppo. Attualmente va affermandosi sempre più la No Scalpel Vasectomy (NSV), ovvero vasectomia senza bisturi, tecnica di semplice esecuzione con i vantaggi della minore invasività rispetto alle altre, l’assenza di un’incisione scrotale cruenta, la velocità di esecuzione e la rarissima incidenza di complicanze.

Il quadro di Azoospermia, quindi il raggiungimento dell’obiettivo contraccettivo, si ottiene dopo circa 90 giorni dall’intervento e deve essere confermato da almeno 3 spermiogrammi consecutivi che rilevino l’assenza totale di spermatozoi. In caso di persistenza di spermatozoi immobili si informa il paziente circa la remota possibilità di gravidanza, mentre la presenza di spermatozoi vitali e di buon grado morfologico dopo 6 mesi dall’intervento ne indica il fallimento.

Non esistono particolari controindicazioni all’intervento di vasectomia, ma si deve in ogni caso tener conto di eventuali situazioni cliniche che dovrebbero indurre il chirurgo ad escluderlo, quali infezioni locali o sistemiche, segni o sintomi di malattie sessualmente trasmesse e presenza di masse sospette testicolari. Prima di sottoporre un soggetto a vasectomia è opportuno quindi eseguire una serie di indagini uro-andrologiche di routine per valutare lo stato di salute riproduttiva del paziente, quali un’ecografia con eco-color Doppler testicolare ed un’indagine del liquido seminale per confermare la presenza di spermatozoi nell’eiaculato.

Le complicanze post-chirurgiche più frequenti sono rappresentate dall’Orchialgia post-vasectomia, determinata dall’Aumento della Pressione Idrostatica Intraepididimaria, dall’epididimite, dal Granuloma Spermatico e dalla rara evenienza della Ricanalizzazione Spontanea.

Un aspetto importante, di natura immunologica, è la Formazione di Anticorpi Anti-Spermatozoi (ASA) i quali possono danneggiare la capacità fecondante degli spermatozoi influenzandone negativamente la motilità, la penetrazione nel muco cervicale e l’interazione con l’ovocita. È importante tener conto di questa evenienza qualora il paziente vasectomizzato “pentito” decidesse di ricorrere al Reversal microchirurgico. Secondo la nostra esperienza e dai dati riportati da altri Autori, il Reversal della Vasectomia è una pratica che offre una discreta percentuale di successo della performance chirurgica, ma un pregnancy rate non particolarmente elevato con un range compreso tra il 30 ed il 60%. Altri autori riportano che la probabilità massima di gravidanza dopo un Reversal non supera il 67%.

Per quel che riguarda le paventate ripercussioni sulla virilità, si tratta di un fenomeno legato a retaggi culturali, più presenti nei paesi latini ed africani e molto meno in quelli anglosassoni. Dalla letteratura emerge che nel paziente vasectomizzato possono instaurarsi squilibri psico-sessuologiche di varia entità (senso di rammarico, dimostrazione della virilità in forma aggressiva, difficoltà a raggiungere l’orgasmo, impotenza). È utile quindi che la valutazione uro-andrologica del paziente sia supportata anche da figure specialistiche (psicologo, sessuologo, psichiatra) in grado di utilizzare correttamente strumenti di indagine dell’area psicologico-emotiva, in modo da porre l’intervento di vasectomia al termine di un percorso di accompagnamento e approfondimento del problema.

Nel corso dei secoli, la morale e la deontologia medica hanno interpretato l’atto sterilizzante come una mutilazione lesiva dell’integrità fisica e psicologica della persona che la subisce. Nel nostro Paese tale concezione ha esercitato una notevole influenza anche sugli aspetti giuridici della questione, tanto che nel passato si rese necessario operare una marcata distinzione tra la sterilizzazione praticata per ragioni strettamente terapeutiche e la sterilizzazione attuata per altri motivi non strettamente terapeutici.

Attualmente nessuna distinzione di tal genere merita di essere fatta, atteso che la finalità dell’intervento deve essere comunque tesa sempre al miglioramento della salute, anche psichica, del soggetto richiedente e, in senso più ampio, della coppia. Pur mancando una specifica previsione normativa, numerose sentenze hanno sancito che la sterilizzazione volontaria (finalizzata al miglioramento della salute nell’eccezione più ampia del termine) deve essere considerata atto medico lecito allorquando sostenuto da un esplicito, libero, informato e valido consenso informato. La decisione del paziente deve essere preceduta da una dettagliata informazione da parte del medico sul quale grava anche l’obbligo di effettuare ripetuti controlli post-operatori, tenuto conto che potrebbe presentarsi un’eventuale gravidanza non voluta.

Durante i colloqui con il paziente è necessario risaltare il concetto che la pratica della vasectomia è una tecnica definitiva e che dopo l’intervento gli sarà preclusa la possibilità di fecondare. È evidente che i progressi compiuti dalla medicina, in particolare in materia di PMA, non precludono a priori la possibilità di avere un figlio anche a chi si sia volontariamente sottoposto a sterilizzazione chirurgica. La donna sterilizzata, ad esempio, continua a disporre di ovaie funzionali e, oltre a poter ricorrere al tentativo di ricostruzione tubarica, può essere sottoposta ad intervento di pick-up ovocitario e successiva FIVET. Allo stesso modo il maschio vasectomizzato può essere sottoposto ad intervento di recupero chirurgico di gameti testicolari o epididimari (MESA, PESA, TESE, MicroTESE) da utilizzare per tecniche di PMA. Contestualmente a tale intervento si dovrebbe tentare anche la ricostruzione microchirurgica dei dotti deferenti per ristabilirne la pervietà e per dare la possibilità alla coppia di ottenere un concepimento per vie naturali.

Tutto ciò nel rispetto della Legge 40/2004 che impone la gradualità degli interventi terapeutici nella coppia che intende iniziare un programma riproduttivo. I dati riportati in letteratura segnalano che tra le precauzioni da adottare prima di una vasectomia c’è quella di proporre al paziente la crioconservazione del liquido seminale. Questa procedura, se da un lato contrasta con le forti motivazioni che dovrebbero spingere il paziente all’intervento, dall’altro tiene conto delle numerose evidenze che fanno notare come vi sia un significativo aumento delle richieste di ripristino della fertilità. La morte di un figlio o una nuova relazione sono eventi che possono suscitare pentimento per aver voluto rinunciare, potenzialmente per sempre, alla funzione riproduttiva.

Le informazioni generali che il medico deve tener presente e delle quali deve necessariamente discutere con il paziente sono rappresentate dai seguenti punti: la vasectomia è consigliata in coppie consolidate (=35 anni) e con figli (=2); il maschio deve essere ben motivato (valutazione psicologica); il paziente deve essere a conoscenza delle possibili sequele post-operatorie (ematoma, infezione, dolore), della possibilità d’insuccesso, di ricanalizzazione spontanea e di produzione di ASA; inoltre il paziente deve comprendere pienamente la necessità di sottoporsi a controlli seminali ripetuti nel tempo prima di considerare l’intervento di sterilizzazione pienamente riuscito e quindi la necessità di ricorrere a metodi contraccettivi alternativi fino ad allora.

Il paziente deve essere pienamente consapevole dell’irreversibilità del trattamento dal punto di vista motivazionale, ma dal punto di vista meramente tecnico, e alla luce delle più recenti acquisizioni in tema di ricanalizzazione microchirurgica dei deferenti e di PMA, la possibilità di un futuro concepimento non può essere esclusa in modo completamente definitivo. Nel rispetto quindi dello ius poenitendi del paziente, riteniamo utile informare il paziente su questa possibilità offerta dalla medicina e su quelle che sono la reali possibilità di successo di tali tecniche.