Microchirurgia della tiroide e delle ghiandole salivari maggiori (parotide e sottomandibolare)

Una caratteristica che accomuna la chirurgia della tiroide, della parotide e della ghiandola sottomandibolare è l’estrema precisione richiesta durante l’intervento. Le procedure chirurgiche destinate all’asportazione di queste ghiandole richiedono il rispetto assoluto delle strutture nervose che le attraversano per evitare gravi deficit funzionali, spesso invalidanti (paralisi del nervo facciale in chirurgia parotidea, lesione dei nervi ipoglosso e linguale nella chirurgia della sottomandibolare) o addirittura pericolose per la vita stessa dei pazienti (lesione ricorrenziale bilaterale in chirurgia tiroidea).
Il ricorso alla microchirurgia e l’uso dei mezzi ottici d’ingrandimento come supporto alla chirurgia tradizionale rappresenta sicuramente un valido ausilio nel prevenire tali complicanze, specialmente durante gli interventi eseguiti per recidiva di una patologia, nel cancro e nelle linfectomie del collo. Un ulteriore vantaggio offerto dalla microchirurgia, inoltre, è rappresentato dalla possibilità di riparare un’eventuale lesione accidentale dei nervi contestualmente all’intervento chirurgico.
Inoltre, l’applicazione e la precisione della tecnica microchirurgica facilita la radicalità durante l’asportazione dell’organo. In caso di patologia tiroidea benigna, ad esempio, tale radicalità evita il rischio di recidiva e facilita il compito dell’endocrinologo nel calibrare il fabbisogno della terapia ormonale sostitutiva; in caso di cancro tiroideo, invece, avvantaggia l’eventuale trattamento radiometabolico, evitando rischiosi reinterventi necessari spesso per asportare dei residui tiroidei.

(RELAZIONE AL 109° CONGRESSO NAZIONALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI CHIRURGIA, 14-17 OTTOBRE 2007: “L’IMPORTANZA DELLA MICROCHIRURGIA NELLE SPECIALITÀ CHIRURGICHE: APPLICAZIONI IN CHIRURGIA DELLA TIROIDE”).

Alla luce di quanto esposto risulta evidente quanto sia importante adottare una tecnica microchirurgica rigorosa, basata sulla identificazione e preparazione delle strutture nobili che circondano ed attraversano le ghiandole del collo. Nella chirurgia della tiroide è imperativo rispettare i nervi laringei inferiori (anche denominati nervi ricorrenti) lungo tutto il decorso cervicale e salvaguardare l’integrità delle paratiroidi con la loro vascolarizzazione; nella chirurgia della parotide, invece, bisogna sempre identificare il nervo facciale, dal tronco principale fino alle sue diramazioni periferiche; nella chirurgia ghiandola sottomandibolare, infine, è fondamentale identificare e risparmiare il nervo linguale ed il nervo ipoglosso.
L’applicazione della tecnica microchirurgica in tali ambiti, così come in altri settori della chirurgia generale, richiede dimestichezza con lo strumentario microchirurgico ed esperienza con i mezzi ottici d’ingrandimento. L’operatore può acquisire tali capacità solo dopo lunghi periodi di training clinico-sperimentale ed allenandosi continuamente alla tecnica. È fondamentale che il chirurgo, specie se giovane, segua un adeguato percorso formativo, poiché il ricorso occasionale alla microchirurgia può rendere difficoltosa la performance chirurgica ed essere rischioso per il paziente.



TIROIDE


I pazienti candidati all’intervento di tiroidectomia totale vengono inviati per una visita specialistica microchirurgica dal medico curante e dall’endocrinologo.
Il Prof. Valerio D'Orazi lavora in collaborazione con numerosi medici di medicina generale e specialisti. In particolare collabora con la Dott.ssa Valentina Fierro, Medico-Chirurgo Specialista in Endocrinologia e Malattie del ricambio, Dottore di Ricerca in Scienze Endocrinologiche, Metaboliche ed Andrologiche (prenota una visita).

Le indicazione al trattamento chirurgico delle tireopatie sono di competenza prevalentemente endocrinologica, necessitano della conferma endocrinochirurgica e si classificano in:

assolute:
- patologia maligna sospetta o accertata

relative:
- crescita nodulare volumetrica rapida;
- gozzo cervico-medistinico;
- deviazione e compressione tracheale;
- gozzo tossico (iperfunzionante);
- disturbi della deglutizione;
- disturbi soggettivi di compressione;
- aspetto estetico.

Ai pazienti a cui si propone il ricovero per intervento vanno date subito adeguate informazioni su:

- le indicazioni al trattamento chirurgico;
- le eventuali terapia alternative;                                                                                                   - i vantaggi che possono derivare dall’intervento e i possibili rischi legati alla metodica operatoria da attuare;
- la condizione in cui ci si può trovare se si presentassero complicanze e gli eventuali rimedi.

La tiroidectomia totale è il trattamento di scelta per qualsiasi patologia della ghiandola tiroide di pertinenza chirurgica, sia essa benigna o maligna.
Nei carcinomi tiroidei alla tiroidectomia totale va associata, in alcuni casi, l’asportazione dei linfonodi del compartimento centrale e laterale del collo (linfectomia).

(VEDI PROTOCOLLO IN CHIRURGIA TIROIDEA)



PAROTIDE


Le patologie della parotide che richiedono l’asportazione chirurgica della ghiandola sono rappresentate essenzialmente da:

• scialoadeniti croniche litiasiche o alitiasiche;
• tumori benigni (più frequenti, rappresentati essenzialmente dall’adenoma monomorfo o tumore di Whartin e dall’adenoma pleomorfo o tumore misto);
• tumori maligni.

In considerazione dei particolari rapporti che il nervo facciale contrae con la parotide (ghiandola composta da una porzione superficiale o preneurale ed una profonda o retroneurale, tra i due si inserisce e dirama il nervo facciale, nervo cranico deputato all'innervazione della muscolatura mimica dell'emivolto corrispondente), la chirurgia della ghiandola è anche definita chirurgia del nervo facciale. Le invalidanti conseguenze estetiche e funzionali di una lesione accidentale del nervo facciale (deficit della funzione motoria dei muscoli mimici della faccia con gravissimi danni all’espressione del viso, impossibilità della chiusura dell’occhio e della trazione controlaterale della bocca) giustificano la necessità di eseguire gli interventi in tecnica microchirurgica utilizzando mezzi ottici di ingrandimento, necessari non tanto per la ricerca del nervo e delle sue diramazioni, quanto per una migliore accuratezza durante la preparazione e la dissezione dello stesso in tutto il suo decorso.



GHIANDOLA SOTTOMANDIBOLARE


Anche le indicazioni all’asportazione chirurgica della ghiandola sottomandibolare possono essere sia infiammatorie croniche (frequenti complicanze della litiasi) che neoplastiche (benigne o maligne). L’accesso chirurgico alla ghiandola può essere sia endorale (preferito dai chirurghi orali) sia transcutaneo cervicale (preferito dai chirurghi generali). La necessità di una adeguata precisione chirurgica e di una meticolosa dissezione delle strutture interessate è giustificata dalle possibili lesioni nervose che possono capitare in questo tipo di chirurgia: la lesione del nervo ipoglosso e quella del nervo linguale. Mentre la prima non sempre determina conseguenze invalidanti poiché il nervo ipoglosso controlaterale generalmente supplisce l’attività motoria della lingua, una lesione del nervo linguale (nervo deputato all’innervazione sensitiva della lingua) può causare gravi traumi da masticazione fino all’insorgenza di vere e proprie lesioni precancerose del cavo orale.