Una
caratteristica che accomuna la chirurgia della tiroide, della parotide
e della ghiandola sottomandibolare è l’estrema precisione
richiesta durante l’intervento. Le procedure chirurgiche destinate
all’asportazione di queste ghiandole richiedono il rispetto
assoluto delle strutture nervose che le attraversano per evitare
gravi deficit funzionali, spesso invalidanti (paralisi del nervo
facciale in chirurgia parotidea, lesione dei nervi ipoglosso e linguale
nella chirurgia della sottomandibolare) o addirittura pericolose
per la vita stessa dei pazienti (lesione ricorrenziale bilaterale
in chirurgia tiroidea).
Il ricorso alla microchirurgia e l’uso dei mezzi ottici d’ingrandimento
come supporto alla chirurgia tradizionale rappresenta sicuramente
un valido ausilio nel prevenire tali complicanze, specialmente durante
gli interventi eseguiti per recidiva di una patologia, nel cancro
e nelle linfectomie del collo. Un ulteriore vantaggio offerto dalla
microchirurgia, inoltre, è rappresentato dalla possibilità
di riparare un’eventuale lesione accidentale dei nervi contestualmente
all’intervento chirurgico.
Inoltre, l’applicazione e la precisione della tecnica microchirurgica
facilita la radicalità durante l’asportazione dell’organo.
In caso di patologia tiroidea benigna, ad esempio, tale radicalità
evita il rischio di recidiva e facilita il compito dell’endocrinologo
nel calibrare il fabbisogno della terapia ormonale sostitutiva;
in caso di cancro tiroideo, invece, avvantaggia l’eventuale
trattamento radiometabolico, evitando rischiosi reinterventi necessari
spesso per asportare dei residui tiroidei.
(RELAZIONE AL 109° CONGRESSO
NAZIONALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI CHIRURGIA, 14-17 OTTOBRE
2007: “L’IMPORTANZA DELLA MICROCHIRURGIA NELLE SPECIALITÀ
CHIRURGICHE: APPLICAZIONI IN CHIRURGIA DELLA TIROIDE”).
Alla luce di quanto esposto risulta evidente quanto sia importante
adottare una tecnica microchirurgica rigorosa, basata sulla identificazione
e preparazione delle strutture nobili che circondano ed attraversano
le ghiandole del collo. Nella chirurgia della tiroide è imperativo
rispettare i nervi laringei inferiori (anche denominati nervi ricorrenti)
lungo tutto il decorso cervicale e salvaguardare l’integrità
delle paratiroidi con la loro vascolarizzazione; nella chirurgia
della parotide, invece, bisogna sempre identificare il nervo facciale,
dal tronco principale fino alle sue diramazioni periferiche; nella
chirurgia ghiandola sottomandibolare, infine, è fondamentale
identificare e risparmiare il nervo linguale ed il nervo ipoglosso.
L’applicazione della tecnica microchirurgica in tali ambiti,
così come in altri settori della chirurgia generale, richiede
dimestichezza con lo strumentario microchirurgico ed esperienza
con i mezzi ottici d’ingrandimento. L’operatore può
acquisire tali capacità solo dopo lunghi periodi di training
clinico-sperimentale ed allenandosi continuamente alla tecnica.
È fondamentale che il chirurgo, specie se giovane, segua
un adeguato percorso formativo, poiché il ricorso occasionale
alla microchirurgia può rendere difficoltosa la performance
chirurgica ed essere rischioso per il paziente.
TIROIDE
I pazienti candidati all’intervento di tiroidectomia totale
vengono inviati per una visita specialistica microchirurgica dal
medico curante e dall’endocrinologo.
Il Prof. Valerio D'Orazi lavora in collaborazione con numerosi
medici di medicina generale e specialisti. In particolare collabora
con la Dott.ssa Valentina Fierro, Medico-Chirurgo Specialista in Endocrinologia
e Malattie del ricambio, Dottore di Ricerca in Scienze Endocrinologiche,
Metaboliche ed Andrologiche (prenota una visita).
Le
indicazione al trattamento chirurgico delle tireopatie sono di competenza
prevalentemente endocrinologica, necessitano della conferma endocrinochirurgica
e si classificano in:
assolute:
- patologia maligna sospetta o accertata
relative:
- crescita nodulare volumetrica rapida;
- gozzo cervico-medistinico;
- deviazione e compressione tracheale;
- gozzo tossico (iperfunzionante);
- disturbi della deglutizione;
- disturbi soggettivi di compressione;
- aspetto estetico.
Ai
pazienti a cui si propone il ricovero per intervento vanno date
subito adeguate informazioni su:
- le indicazioni al trattamento chirurgico;
- le eventuali terapia alternative; - i vantaggi che possono derivare dall’intervento e i possibili
rischi legati alla metodica operatoria da attuare;
- la condizione in cui ci si può trovare se si presentassero
complicanze e gli eventuali rimedi.
La tiroidectomia totale è il trattamento di scelta per qualsiasi
patologia della ghiandola tiroide di pertinenza chirurgica, sia
essa benigna o maligna.
Nei carcinomi tiroidei alla tiroidectomia totale va associata, in
alcuni casi, l’asportazione dei linfonodi del compartimento
centrale e laterale del collo (linfectomia).
(VEDI PROTOCOLLO
IN CHIRURGIA TIROIDEA)
PAROTIDE
Le patologie della parotide che richiedono l’asportazione
chirurgica della ghiandola sono rappresentate essenzialmente da:
• scialoadeniti croniche litiasiche o alitiasiche;
• tumori benigni (più frequenti, rappresentati essenzialmente
dall’adenoma monomorfo o tumore di Whartin e dall’adenoma
pleomorfo o tumore misto);
• tumori maligni.
In considerazione dei particolari rapporti che il nervo facciale
contrae con la parotide (ghiandola composta da una porzione superficiale
o preneurale ed una profonda o retroneurale, tra i due si inserisce
e dirama il nervo facciale, nervo cranico deputato all'innervazione
della muscolatura mimica dell'emivolto corrispondente), la chirurgia
della ghiandola è anche definita chirurgia del nervo facciale.
Le invalidanti conseguenze estetiche e funzionali di una lesione
accidentale del nervo facciale (deficit della funzione motoria dei
muscoli mimici della faccia con gravissimi danni all’espressione
del viso, impossibilità della chiusura dell’occhio
e della trazione controlaterale della bocca) giustificano la necessità
di eseguire gli interventi in tecnica microchirurgica utilizzando
mezzi ottici di ingrandimento, necessari non tanto per la ricerca
del nervo e delle sue diramazioni, quanto per una migliore accuratezza
durante la preparazione e la dissezione dello stesso in tutto il
suo decorso.
GHIANDOLA SOTTOMANDIBOLARE
Anche le indicazioni all’asportazione chirurgica della ghiandola
sottomandibolare possono essere sia infiammatorie croniche (frequenti
complicanze della litiasi) che neoplastiche (benigne o maligne).
L’accesso chirurgico alla ghiandola può essere sia
endorale (preferito dai chirurghi orali) sia transcutaneo cervicale
(preferito dai chirurghi generali). La necessità di una adeguata
precisione chirurgica e di una meticolosa dissezione delle strutture
interessate è giustificata dalle possibili lesioni nervose
che possono capitare in questo tipo di chirurgia: la lesione del
nervo ipoglosso e quella del nervo linguale. Mentre la prima non
sempre determina conseguenze invalidanti poiché il nervo
ipoglosso controlaterale generalmente supplisce l’attività
motoria della lingua, una lesione del nervo linguale (nervo deputato
all’innervazione sensitiva della lingua) può causare
gravi traumi da masticazione fino all’insorgenza di vere e
proprie lesioni precancerose del cavo orale.