L’IMPORTANZA DELLA MICROCHIRURGIA NELLE SPECIALITÀ CHIRURGICHE:
APPLICAZIONI IN CHIRURGIA DELLA TIROIDE.
VALERIO D’ORAZI, ANDREA ORTENSI
Unità Operativa Complessa di Microchirurgia Generale
Casa di Cura “Fabia Mater”, Università “Sapienza” di Roma
Direttore: Prof. Andrea Ortensi
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INTRODUZIONE
Il XIX secolo è stato caratterizzato da significative innovazioni nel campo della chirurgia, in particolare quella tiroidea. Sebbene la tiroidectomia totale sia una pratica ben codificata ed attualmente considerata sicura e standardizzata, non è esente dal rischio di complicanze, quali quelle legate alla lesione dei nervi laringei e delle paratiroidi. Per prevenire o ridurre l’incidenza di tali evenienze è fondamentale un’eccellente conoscenza anatomica del collo ed è altrettanto essenziale l’applicazione di una meticolosa tecnica chirurgica(1).
Il ricorso alla microchirurgia e l’uso dei mezzi ottici d’ingrandimento come supporto alla chirurgia tradizionale può rappresentare un valido ausilio nel prevenire le complicanze della chirurgia tiroidea, specie negli interventi per recidiva, nelle tiroiditi, nel cancro e nelle linfectomie del collo. Un ulteriore vantaggio offerto dalla microchirurgia è rappresentato della possibilità di riparare un’eventuale lesione iatrogena del nervo ricorrente contestualmente all’intervento di tiroidectomia(2). Inoltre l’applicazione della tecnica microchirurgica agevola la completezza dell’exeresi parenchimale. In caso di patologia benigna la radicalità evita il rischio di recidiva e facilita il compito dell’endocrinologo nel calibrare il fabbisogno dell’organismo all’opoterapia sostitutiva, ed in caso di cancro avvantaggia l’eventuale trattamento radiometabolico successivo evitando rischiosi reinterventi di totalizzazione. Per ottenere tale obiettivo è necessario adottare una tecnica microchirurgica rigorosa basata sulla preparazione dei nervi ricorrenti lungo tutto il decorso cervicale, salvaguardando sempre le paratiroidi con la loro vascolarizzazione.
L’applicazione della microchirurgia in chirurgia tiroidea, così come in altri settori della chirurgia generale, richiede esperienza con lo strumentario microchirurgico e confidenza con i mezzi ottici d’ingrandimento. L’operatore può acquisire tali capacità solo dopo lunghi periodi di training clinico-sperimentale ed allenandosi continuamente alla tecnica. È fondamentale che il chirurgo, specie se giovane, segua un adeguato percorso formativo, poiché il ricorso occasionale alla microchirurgia può rendere difficoltosa la performance chirurgica ed essere rischioso per il paziente.
Gli Autori riportano la loro esperienza su un gruppo di pazienti sottoposti a tiroidectomia totale in tecnica microchirurgica (MK) in un’Unità Operativa Complessa di Microchirurgia Generale in cui la chirurgia del collo costituisce per tradizione un settore di rilevante interesse scientifico.
MATERIALI E METODI
Presso l’U.O.C. di Microchirurgia Generale della Casa di Cura “Fabia Mater” di Roma (Direttore Prof. Andrea Ortensi), centro satellite del Dipartimento di Scienze Chirurgiche dell’Università “Sapienza” di Roma, dal Giugno 2004 al Maggio 2007 sono stati sottoposti ad intervento di tiroidectomia totale in tecnica MK 154 pazienti (126 donne e 28 uomini) d’età compresa tra 24 e 70 anni. Dall’analisi della casistica risultano 120 interventi per patologia benigna, di cui 104 tiroidectomie totali eseguite per gozzo plurinodulare normo-ipofunzionante, gozzo tossico plurinodulare, morbo di Basedow e tiroidite, e 16 tiroidectomie di totalizzazione per iperplasia nodulare recidiva. Dei 34 pazienti operati per patologia neoplastica, 30 presentavano una neoplasia differenziata, 3 un carcinoma midollare ed 1 presentava un carcinoma insulare. In 7 casi precedentemente sottoposti a tiroidectomia sub-totali presso altre strutture, è stata eseguita una tiroidectomia di totalizzazione per neoplasie insorte sul residuo tiroideo.
La rilettura delle diagnosi istopatologiche, relative al gruppo di pazienti analizzato, non ha rilevato la presenza di forme istologiche indifferenziate. Seppur estrapolato da una casistica limitata, questo dato potrebbe avvalorare quanto riportato dalla letteratura recente secondo cui la diminuzione dell’incidenza di tali forme sarebbe il sintomo dei progressi avvenuti in termini di precocità della diagnosi e di tempestività del trattamento rispetto al passato(3).
In 15 pazienti affetti da neoplasie papillari ad alto rischio, l’intervento è stato associato a linfectomia del compartimento centrale. La presenza di metastasi linfonodali cervicali, documentata introperatoriamente, ha posto l’indicazione per una contestuale linfectomia latero-cervicale funzionale monolaterale in 2 casi, e bilaterale in 1 caso.
In regime di pre-ospedalizzazione tutti i pazienti sono stati sottoposti ad accurati accertamenti pre-operatori: esami ematochimici di routine, dosaggio degli ormoni tiroidei, ECG con visita cardiologica, RX del torace e dello stretto toracico superiore, laringoscopia indiretta per lo studio morfologico e funzionale delle corde vocali ed infine videat anestesiologico per la valutazione del rischio operatorio.
Tutti gli interventi sono stati eseguiti in tecnica MK con ausilio di strumentario microchirurgico, di mezzo ottico d’ingrandimento (loupes 3,5X e Varioscopio 3,6-9X), e condotti da un’equipe operatoria con particolare esperienza nella chirurgia del collo e tradizionalmente dedita alla microchirurgia generale e ricostruttiva.
RISULTATI
Nella valutazione dei risultati abbiamo rivolto particolare attenzione all’incidenza delle complicanze relative alle lesioni dei nervi laringei inferiori e delle paratiroidi.
Nell’immediato periodo post-operatorio tutti i pazienti sono stati sottoposti a laringoscopia indiretta ed a controlli seriati della calcemia.
Nella nostra casistica abbiamo evidenziato un caso di paralisi cordale temporanea monolaterale (0,6%), risoltasi spontaneamente dopo circa un mese, e nessuna paralisi cordale definitiva, mono o bilaterale, precoce o tardiva. In una paziente in cui la laringoscopia indiretta pre-operatoria aveva documentato la paralisi cordale sinistra omolaterale, senza alterazioni della qualità della voce, è stata eseguita la resezione del nervo ricorrente omolaterale infiltrato da un carcinoma differenziato aggressivo a prognosi sfavorevole. Contestualmente all’intervento è stata realizzata, in tecnica MK, una reinnervazione del ricorrente con il ramo dell’ansa cervicale diretto al muscolo sterno-tiroideo(4). Ad un follow-up a 6 mesi di distanza la paziente non presentava disturbi fonatori e la laringoscopia indiretta evidenziava la corda vocale sinistra immobile in posizione paramediana ma con un buon tono muscolare.
Per quanto riguarda le complicanze relative alla lesione delle paratiroidi, sul totale di 154 pazienti operati, 116 non hanno evidenziato segni e sintomi di ipocalcemia; al contrario, è stata rilevata un’alterazione dei parametri biochimici della calcemia in 38 pazienti (24,7%) che hanno accusato una sintomatologia caratterizzata da semplici parestesie periorali, all’estremità degli arti o intorpidimenti diffusi. Nessuno ha manifestato una crisi tetanica conclamata.
Nell’immediato periodo post-operatorio tutti i pazienti sono stati sottoposti a terapia medica orale con sali di calcio e vitamina D(5), con dosaggio a scalare fino alla completa sospensione nell’arco di due settimane: non si sono verificati casi di ipoparatiroidismo definitivo, poiché quelli temporanei si sono risolti al massimo in 15 giorni. Le complicanze emorragiche, insorte entro le prime ore sono state due, ed in entrambi i casi si è proceduto a reintervento immediato per la revisione dell’emostasi. Non registriamo casi di mortalità operatoria. Il tempo di degenza medio è stato di 4 giorni.
DISCUSSIONE
Per molti anni abbiamo fatto parte di una Scuola (quella del Prof. Giorgio Di Matteo e del Prof. Francesco Paolo Campana, illustri Chirurghi dell’Università “Sapienza” di Roma) dove la chirurgia della tiroide ha costituito un indirizzo scientifico-pratico cui è stata dedicata continua attenzione e per la quale sono stati introdotti metodi, tecniche e indicazioni talvolta innovative (si pensi alla relazione del Prof. Di Matteo al 72° Congresso della SIC tenutosi a Roma nel 1970(6)). L’esperienza maturata in questo contesto, unitamente a quella che da molti anni caratterizza il Prof. Andrea Ortensi in numerosi settori della microchirurgia generale e ricostruttiva, ci ha spinto a compiere alcune riflessioni sulla necessità e sui vantaggi legati all’applicazione della tecnica MK alla chirurgia del collo. Questa branca specialistica, forse più d’ogni altra, richiede un rispetto meticoloso di nobili strutture, quali nervi laringei e paratiroidi, la cui lesione può comportare gravi ripercussioni sulla qualità di vita dei pazienti.
È ormai opinione condivisa dalla maggior parte degli Autori che l’intervento di tiroidectomia totale rappresenti il trattamento di scelta sia delle affezioni benigne sia di quelle maligne(7), nonostante permangano ancora alcune discordanze non solo sull’estensione dell’exeresi ghiandolare (dissensi che in realtà sono in netto declino, specie in Occidente), ma anche sull’indicazione e sull’estensione della linfectomia.
Nel presente lavoro abbiamo rivolto particolare attenzione all’incidenza delle complicanze riguardanti le lesioni dei nervi laringei inferiori e delle paratiroidi.
Per quanto riguarda le prime, che rappresentano una grave complicanza della chirurgia tiroidea, l’incidenza nelle casistiche più recenti varia dallo 0,2 al 5,77% per le transitorie, e dallo 0,1 al 3,85% per le lesioni definitive(8-9-10). Sono convenzionalmente considerate definitive quelle paralisi che non regrediscono, neanche parzialmente, a 6 mesi dall’intervento.
Nella nostra esperienza abbiamo avuto un caso di paralisi monolaterale temporanea (0,6%) e nessun caso di paralisi monolaterale definitiva della corda vocale, escludendo la paziente in cui il nervo è stato sacrificato perché infiltrato dal tumore ed in cui preesisteva una paralisi della corda vocale. Non abbiamo riportato nessun caso di paralisi bilaterale.
L’incidenza dell’ipoparatiroidismo costituisce, invece, la complicanza più frequente dopo tiroidectomia, specie se associata a linfectomia centrale, e varia dal 6 al 36,5% per il transitorio, e dallo 0 al 5,3% per il definitivo(11-12). L’ipoparatiroidismo è considerato definitivo se il paziente necessita ancora di trattamento farmacologico dopo 6 mesi dall’intervento. Nella nostra esperienza 38 pazienti (24,7%) hanno presentato segni e sintomi di ipocalcemia risoltisi nell’arco di due settimane, ed in nessun caso abbiamo riportato un ipoparatiroidismo definitivo.
La tecnica chirurgica di base della tiroidectomia totale, adottata nella nostra U.O.C di Microchirurgia Generale, si basa sull’esperienza compiuta agli inizi del novecento da F. Lahey(13), il quale sottolineava sin da allora l’importanza della ricerca e della preparazione dei nervi ricorrenti ai fini della loro salvaguardia. Abbiamo però ritenuto vantaggioso affiancare alla tecnica chirurgica ed ai ferri tradizionale, i principi della microchirurgia, la visione magnificata ed uno strumentario microchirurgico durante tutto l’intervento. L’obbiettivo prefisso era quello di ottenere un’exeresi d’organo radicale, il rispetto assoluto delle strutture nervose e la salvaguardia delle paratiroidi con la loro vascolarizzazione.
Eseguiamo tutte le manovre emostatiche con una pinza per coagulazione bipolare, specie dopo l’apertura dell’aponeurosi cervicale sulla linea mediana, in modo da ridurre i rischi legati all’uso dell’elettrobisturi tradizionale; in prossimità dei ricorrenti, invece, l’emostasi viene condotta mediante legature microchirurgiche con fili 6/0 di materiale riassorbile in modo da evitare traumatismi elettrici anche lievi del nervo. Per garantire l’integrità del ramo motore del nervo laringeo superiore, che viene sempre identificato e risparmiato, poniamo particolare attenzione durante la preparazione del polo lobare superiore, legando come di consueto prima il ramo anteriore di divisione dell’arteria e poi i rami posteriori arteriosi e venosi, ed evitando di lasciare parenchima tiroideo(14) in corrispondenza delle legature.
Pur riconoscendo che non sia indispensabile nell’individuazione del nervo laringeo inferiore, a nostro avviso la microchirurgia è di grande supporto durante la preparazione di tale struttura in tutto il decorso cervicale. Soltanto la corretta e precisa esecuzione della manovra potrà garantire l’integrità del nervo e, al tempo stesso. L’asportazione realmente radicale del parenchima tiroideo, specie in presenza di linfoadenopatie metastatiche che possono renderne difficoltosa la preparazione. Particolare attenzione deve essere posta durante la preparazione del ricorrente in prossimità del tronco dell’arteria tiroidea inferiore(15), evitando di devascolarizzare le paratiroidi e sezionando tra sottili legature microchirurgiche le diramazioni arteriose superficiali in prossimità del loro ingresso nella ghiandola. In questa fase è fondamentale rispettare l’integrità anatomica e la vascolarizzazione delle paratiroidi superiori che generalmente sono adese al parenchima tiroideo. Queste, con delicate manovre microchirurgiche, vengono distaccate dalla capsula tiroidea avendo cura di non lesionare le diramazioni vascolari che le irrorano.
La preparazione del nervo deve essere eseguita lungo tutto il decorso cervicale, avendo cura di visualizzare e rispettare le paratiroidi inferiori, contenute nello spessore della fascia peritiroidea, ed escludendo in tale sede la presenza di residui parenchimali tireo-timici specie nei carcinomi tiroidei.
In accordo con la maggior parte degli Autori(3), sosteniamo che il nervo è particolarmente a rischio di lesione all’altezza del laringe, laddove la parte residua di lamina profonda peritiroidea, tesa tra il margine mediale del ricorrente e la capsula propria della tiroide, è di appena 2-3 mm. A questo livello la microchirurgia è fondamentale nell’individuare le sottili diramazioni dell’arteria tiroidea inferiore, soprattutto in prossimità dell’ingresso del ricorrente sotto il cricofaringeo. Occorre molta prudenza nel legare e sezionare tali strutture, in particolare il ramo arterioso retroneurale, in modo da evitare sanguinamenti la cui emostasi comporterebbe un elevato rischio per l’integrità del nervo. A questo scopo si sono dimostrate molto utili le legature microchirurgiche che garantiscono un’adeguata emostasi evitando l’utilizzo del coagulatore bipolare.
Una condizione particolare è quella che si verifica nel caso di reinterventi in cui siano presenti monconi parenchimali residui ad asportazioni sub-totali. Dei 23 casi giunti alla nostra osservazione, tutti provenienti da altri centri chirurgici, 16 presentavano una patologia benigna e 7 una neoplasia maligna. È interessante notare che tutti questi pazienti presentavano una normale motilità delle corde vocali sia prima sia dopo l’intervento. I casi in cui è stata eseguita una tiroidectomia di totalizzazione hanno rappresentato un’ulteriore indicazione a vantaggio della tecnica microchirurgica, in quanto ricorrenti e paratiroidi sono ad elevato rischio di lesione perchè spesso inglobati in tessuto sclero-cicatriziale che ne rende difficile l’identificazione. Anche l’asportazione di eventuali residui polari superiori può essere molto rischiosa specie se il moncone è molto voluminoso e ricopre la giunzione laringo-tracheale, in corrispondenza dell’ingresso del ricorrente nel laringe.
Riteniamo fondamentale che tali pazienti vengano tutti sottoposti a laringoscopia indiretta preoperatoria al fine di diagnosticare eventuali paralisi cordali preesistenti. In accordo con alcuni autori siamo convinti che l’indicazione a tale esame debba essere allargata a tutti i pazienti candidati a chirurgia tiroidea per ottenere informazioni essenziali sulle corde vocali, per una corretta pianificazione dell’intervento e per un’adeguata determinazione dei rischi medico-legali nell’ambito del consenso informato(16-17). Sosteniamo, infatti, che la sola valutazione della qualità della voce sia insufficiente per definire la funzionalità delle corde vocali poiché spesso abbiamo riscontrato una paralisi cordale monolaterale preoperatoria in assenza di alterazioni fonatorie.
Nella linfectomia centrale i due ricorrenti sono particolarmente a rischio in quanto si trovano in stretto rapporto con numerosi linfonodi, spesso metastatici, che devono essere accuratamente separati dai nervi stessi per essere poi asportati. La tecnica MK ed un adeguato ingrandimento ci permettono di preparare con sicurezza i nervi in tutto il loro decorso nel mediastino anterior-superiore, consentendo una buona exeresi linfonodale in tale comparto, necessaria ai fini diagnostici e terapeutici nei tumori tiroidei differenziati.
La prima segnalazione in letteratura sull’utilizzo dei mezzi ottici d’ingrandimento in chirurgia tiroidea risale al 1975(18); in tale lavoro gli autori riferirono una riduzione dell’incidenza di ipoparatiroidismo post-operatorio con l’ausilio di tale tecnica. Più di recente è stato riportato che l’utilizzo del microscopio operatore in chirurgia tiroidea non solo riduce l’incidenza delle complicanze (senza influire tra l’altro sui tempi operatori), ma permette anche il collegamento con una telecamera ai fini didattici(19). In base alla nostra esperienza nel campo della microchirurgia generale, riteniamo spropositato l’utilizzo routinario del microscopio operatore in chirurgia tiroidea.
Concordando con altri Autori(20-21-22), riteniamo che le loupes con un ingrandimento di 3,5X siano adeguate e sufficienti per gestire tutte le fasi dell’intervento. Qualora si renda necessario un maggior ingrandimento, come nel caso di una ricostruzione del nervo ricorrente a seguito di lesione iatrogena(2), impieghiamo il Varioscopio che è dotato di maggiore versatilità, permette una magnificazione fino a 9X e consente anche l’acquisizione d’immagini attraverso la sua videocamera integrata. Alcuni Autori sostengono che la tecnica MK sia di grande utilità nel prevenire le lesioni ricorrenziali soprattutto nei reinterventi, nel cancro e nel gozzo retrosternale(23).
Nonostante gli indubbi vantaggi offerti dalla tecnica MK, è sorprendente notare che in letteratura non sono disponibili altri lavori, oltre a quelli citati, che sostengano il ruolo della microchirurgia nella chirurgia tiroidea come ausilio all’intervento tradizionale. Sicuramente tra i fattori che ne limitano la diffusione vi è la difficoltà intrinseca della tecnica, che la rende inapplicabile routinariamente, se non dopo un adeguato periodo di training formativo.
CONCLUSIONI
Da un’accurata e critica analisi della nostra esperienza possiamo concludere che la tiroidectomia totale microchirurgica è una procedura sicura ed efficace, e che, in mani esperte, riduce significativamente le complicanze post-operatorie senza influire sui tempi operatori. I risultati ottenuti in 3 anni di applicazione routinaria della tecnica MK in chirurgia tiroidea sono molto soddisfacenti e ci spingono a ritenere più che giustificato il ricorso a questa procedura, se non altro perché i mezzi ottici d’ingrandimento aumentano la capacità visiva del chirurgo.
La riduzione dell’incidenza di complicanze ed il miglioramento della qualità di vita dei pazienti, devono rappresentare i criteri di fattibilità ed utilità di una determinata tecnica chirurgica, specie negli interventi eseguiti per patologia benigna. La microchirurgia sicuramente incide in maniera determinante nel raggiungimento di tali scopi.
La provenienza da una Scuola Chirurgica di grandi Maestri ci ha consentito di essere testimoni diretti degli eccellenti risultati derivati dall’affinamento delle capacità tecniche, dovuto anche all’esperienza chirurgica maturata su ampie casistiche. Probabilmente, nel futuro, sarà molto più difficile acquisire quella stessa abilità in quanto ci saranno sempre più chirurghi che dovranno confrontarsi con casistiche sempre meno numerose; ci siamo posti, quindi, il quesito se la padronanza con una tecnica accurata come quella microchirurgica, caratterizzata da una mentalità più meticolosa e rigorosa, possa essere d’ausilio in chirurgia tiroidea.
Pur riconoscendo la capacità del chirurgo maturo ed esperto di ottenere buoni risultati anche “ad occhio nudo”, riteniamo che l’apprendimento della tecnica microchirurgica debba rappresentare una bagaglio culturale indispensabile per la formazione completa del giovane chirurgo(24-25).
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