Reversal di vasectomia

La vasectomia è considerata il metodo più semplice ed economico attualmente disponibile per il controllo della fertilità maschile. Si stima che nel mondo circa 100 milioni di uomini si siano sottoposti a tale intervento per attuare un progetto di pianificazione famigliare. Negli Stati Uniti ogni anno vengono eseguite da 500.000 a 750.000 vasectomie, essendo tale metodica la più comune e sicura forma di sterilizzazione maschile.

In Italia, nonostante la difficoltà nel reperire numeri certi e veritieri sull’argomento, forse anche a causa del vuoto normativo esistente in materia di sterilizzazione volontaria, si calcola che ogni anno circa 250 uomini si sottopongono ad intervento di legatura dei dotti deferenti con fini contraccettivi.

Da un esame dei dati riportati in letteratura, ed in particolare dall’esperienza di molti medici che si occupano di patologie andrologiche si può notare che mentre il tasso di vasectomie è rimasto stabile nel tempo, la richiesta di ripristino della fertilità mediante un intervento di ricanalizzazione delle vie seminali (Vasectomy Reversal, VR) è in continuo aumento, rappresentando il 2-6% di tutte le richieste. Questo avverrebbe perchè i fattori che spingono molte coppie a ricorrere alla sterilizzazione, e che sono quasi sempre di carattere socio-economico, possono successivamente venire a mancare, spesso in occasione di eventi, talvolta imprevedibili al momento dell’intervento, come il cambiamento del partner a seguito di un divorzio, la prematura scomparsa di un figlio o problemi di natura psicologica.

Prima dell’affinamento delle tecniche microchirurgiche, i risultati del VR erano relativamente modesti, con un tasso di gravidanza (Pregnancy Rate, PR) variabile dal 5 al 30%.

Da quando nel 1915 Quinby e O’Conor hanno eseguito la prima Vaso-Vasostomia, sono state proposte numerose tecniche di anastomosi, sia macro sia microchirurgiche, a singolo o a doppio strato.

La Vaso-Vasostomia descritta da Owen e Silber alla fine degli anni ’70, con le successive varianti riportate in letteratura, è attualmente considerata la tecnica “gold standard”, con tassi di ricanalizzazione e PR riportati dal Vasovasostomy Study Group rispettivamente dell’86% e del 52%.

La scelta della Vaso-Vasostomia versus la Vaso-Epididimostomia dipende da numerosi fattori, tra i quali, il più importante è la caratteristica del liquido presente nel moncone prossimale del deferente esaminato al microscopio. La presenza di spermatozoi, anche solo immobili ed anomali, indirizza il chirurgo all’esecuzione di una Vaso-Vasostomia che presenta comunque possibilità di successo maggiori; l’assenza di spermatozoi richiederà, invece, l’esecuzione di una più complessa Vaso-Epididimostomia, specialmente se l’intervallo di tempo trascorso dalla vasectomia è superiore a 10 anni.

Generalmente questo si osserva nelle ostruzioni epididimarie, in cui si sono verificati dei fenomeni sclerotici con rottura dei tubuli causata dall’aumento della pressione conseguente alla vasectomia (Blow Out epididimario): in tal caso andrà eseguita un’accurata esplorazione microchirurgica dell’epididimo che evidenzierà una netta demarcazione tra il tratto dilatato e quello collassato dei tubuli.

Il successo dell’intervento richiede l’esecuzione di una anastomosi accurata e senza filtrazioni, onde evitare la formazione di stenosi. Tale obiettivo è difficile da perseguire senza l’ausilio di una meticolosa tecnica microchirurgica e di mezzi ottici di ingrandimento adeguati (Loupes da 2 a 4X; Varioscope M5 fino a 9X; Microscopio Operatore fino a 40X), necessari per il confezionamento di anastomosi microchirurgiche con fili di sutura da 8/0 a 10/0. Infatti il lume del deferente misura circa 0,2-0,3 mm di diametro e spesso esiste una disparità tra i due monconi, in quanto la porzione testicolare del deferente può presentarsi dilatata a causa dell’ostruzione. Una precisa approssimazione della mucosa può prevenire la formazione di un granuloma spermatico, eliminando la possibilità di una filtrazione degli spermatozoi.

La tecnica dell’anastomosi a doppio strato, muco-mucoso e siero-sieroso, ha i vantaggi di una precisa approssimazione mucosa tra il lume ridotto del moncone distale ed il lume dilatato di quello prossimale, ma presenta un potenziale svantaggio legato alla presenza di numerosi punti di sutura che possono causare fibrosi e stenosi dell’anastomosi. Inoltre, l’esecuzione di tale anastomosi risulta più difficile rispetto a quella in singolo strato di punti e richiede un tempo operatorio maggiore; numerosi studi, comunque, dimostrano che le due tecniche sono sovrapponibili in termini di risultati sia per quel che riguarda la ricanalizzazione delle vie seminali sia riguardo il tasso di gravidanza. Recentemente è stata proposta da Goldstein et al. una tecnica microchirurgica a 3 strati: gli autori, su una casistica di 194 Vaso-Vasostomie consecutive, riportano un patency rate addirittura del 99,5%, osservando nei primi 100 soggetti dello studio un pregnancy rate del 54% (cruda) e del 64% (escludendo i fattori di infertilità femminile).

Numerosi altri fattori influenzano il successo dell’intervento di reversal e, tra questi, la durata dell’ostruzione sembra essere il più importante.

Nonostante il patency rate sia molto alto, il tasso di gravidanza non supera il 60% nelle migliori casistiche, spesso perché il liquido seminale non è qualitativamente valido per una fecondazione naturale o per la concomitante presenza di problematiche femminili come, ad esempio, l’età avanzata. Inoltre, la presenza di anticorpi antispermatozoo (ASA) che circa il 60% degli uomini sviluppa dopo una vasectomia bilaterale, rappresenta un fattore che influenza negativamente la possibilità di una fecondazione, sia essa naturale o assistita, ad eccezione della ICSI, che sembra avere gli stessi risultati in termini di tasso di fecondazione e pregnancy rate sia nei pazienti ASA positivi, sia in quelli ASA negativi.

Contestualmente all’intervento di VR, a nostro avviso, bisogna proporre al paziente di associare il recupero di gameti dal parenchima testicolare o dall’epididimo (mediante le varie tecniche attualmente disponibili: TESE, MicroTESE, MESA,) per una procedura di crioconservazione del materiale biologico in Azoto Liquido, finalizzata ad una tecnica di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). Il ricorso diretto a tecniche di PMA (prelievo di spermatozoi e conseguente ICSI) è un’alternativa da riservarsi solo a quelle coppie con condizioni fisiopatologiche tali da rendere “urgente” il ricorso a tali procedure.

Non ricorrere al tentativo di ricostruzione microchirurgica delle vie seminali rappresenta un approccio metodologicamente e deontologicamente errato ad una coppia con partner maschile precedentemente vasectomizzato ed ora desiderosa di prole. Tutto ciò nel rispetto anche della nuova normativa sulla P.M.A. (Legge 40/2004) che impone la gradualità degli interventi terapeutici medici e/o chirurgici nella coppia prima di iniziare il programma riproduttivo.

In conclusione è indispensabile considerare che il trattamento microchirurgico del VR deve essere affidato ad un’equipe esperta nel campo della microchirurgia andrologica, poiché la tecnica, precisa e delicata, richiede un lungo training con i mezzi ottici di ingrandimento e con lo strumentario microchirurgico necessario.

Fondamentale, infine, è la sinergia con figure specialistiche quali l’Andrologo, per la valutazione e preparazione clinica del paziente all’intervento, e del Biologo della Riproduzione Umana, il solo in grado di trattare e valutare i gameti prelevati dalle vie seminali.