Società scientifiche

Artrosi della mano

L’artrosi della mano è la più frequente tra le malattie delle articolazioni ed è caratterizzata dalla lenta e progressiva degenerazione della cartilagine articolare. Le sedi della mano preferenzialmente interessate da tale patologia sono, in ordine di frequenza, le articolazioni inter-falangee distali, le articolazioni inter-falangee prossimali e l’articolazione trapezio-metacarpale; solo raramente vengono colpite le articolazioni metacarpo-falangee o i polsi.


Cause


Nella maggior parte dei casi la causa è misconosciuta e per questo motivo viene definita osteoartrosi primaria. Quando invece risulta conseguente a traumi o ad attività lavorative caratterizzate da gesti ripetuti o a infezioni articolari viene definita secondaria. L’artrosi può manifestarsi inoltre associata ad altre malattie reumatiche, spesso confuse con l’osteoartrosi primaria, come ad esempio l’artropatia psoriasica o l’artrite reumatoide.



Evoluzione clinica


L’artrosi della mano progredisce con l’età del paziente. Segni radiografici tipici dell’artrosi delle mani possono riscontrarsi nell’80% della popolazione oltre i 65 anni di età; al di sotto dei 45 anni compare con uguale frequenza nei due sessi, mentre oltre i 5O anni risultano maggiormente colpite le donne. I sintomi compaiono gradualmente e sono di solito lievi, aspecifici e non sempre correlabili ai segni radiografici caratterizzati dal restringimento dello spazio articolare e dalla formazione di osteofiti o appuntimenti ossei. Solo il 10% della popolazione presenta sintomi come dolore, rigidità articolare e perdita di funzione di intensità tale da richiedere l’intervento del medico.



Terapia


Il trattamento conservativo, oltre alla somministrazione di farmaci antinfiammatori, può comprendere occasionali infiltrazioni di corticosteroidi, trattamenti fisioterapici (bagni di paraffina, ultrasuoni, ionoforesi), la confezione di ortesi o tutori di posizione che possono alleviare la sintomatologia legata alle fasi acute dell’infiammazione.
L’intervento chirurgico si rende necessario solo in caso di particolare sintomatologia dolorosa e danno articolare.



Quadri particolari


L’osteoartrosi erosiva consiste nella variante infiammatoria acuta dell’osteoartrosi primaria e colpisce di solito le donne in menopausa, ma non di rado mostra una sintomatologia sfumata anche nella III e IV decade. In questo caso le articolazioni più colpite, anche in modo asimmetrico, sono le inter-falangee distali delle dita. L’esordio può essere anche molto doloroso a livello di una singola articolazione. L’osteoartrosi erosiva, a differenza dell’osteoartrosi primaria, determina una rapida e massiva distruzione della cartilagine articolare e dell’osso provocando, nell’arco di alcuni anni, marcate deviazioni assiali. La base dell’ultima falange delle dita appare di solito allargata e ballante causando una netta limitazione della prensione (in particolar modo di oggetti di piccole dimensioni). Anche nell’osteoartrosi erosiva il trattamento nelle fasi iniziali è sintomatico e consiste nell’utilizzazione di piccoli tutori digitali nelle fasi acute dell’infiammazione. Quando il quadro di instabilità articolare limita la funzione globale della mano solo il trattamento chirurgico, basato sull’artrodesi o “fusione” articolare, può rappresentare la soluzione per alleviare la sintomatologia dolorosa e garantire al tempo stesso una posizione funzionale delle dita.
I noduli di Heberden sono rigonfiamenti dolorosi situati sulla faccia dorsale delle articolazioni inter-falangee distali delle dita. Sono il segno più evidente di artrosi della mano e si manifestano circa 1O volte più frequentemente nella donna che nell’uomo. Questi noduli si sviluppano inizialmente in modo graduale, senza dolore e di solito colpiscono un solo dito per volta. Nelle fasi avanzate della malattia artrosica tutte le dita possono presentare i noduli di Heberden: in tale condizione la mano assume un caratteristico aspetto omogeneamente nodoso. Solo raramente lo sviluppo dei noduli risulta rapido ed associato ad arrossamento locale e dolore che si accentua con l’uso prolungato della mano; in alcuni casi i sintomi sono così acuti da simulare una vera e propria infezione. Di solito dopo alcuni mesi l’arrossamento locale e la tumefazione recedono spontaneamente, lasciando al di sopra della faccia dorsale di queste piccole articolazioni una callosità ispessita e non dolorosa. Il rigonfiamento articolare risulta causato da un ispessimento dei tessuti molli oltre che da una proliferazione di cartilagine a livello dell’inserzione ossea di legamenti, tendini e capsula. Questo allargamento progressivo della articolazione può arrivare a determinare una deviazione laterale o in flessione della falange distale. Solo le articolazioni molto dolorose e marcatamente deviate giustificano il trattamento chirurgico che consiste nell’artrodesi ovvero nella “fusione” articolare che ripristina la stabilità necessaria ad una buona presa.
Le cisti mucose o mucoidi sono formazioni per lo più associate all’artrosi delle piccole articolazioni distali delle dita o del pollice. Sono piccole cisti peduncolate che contengono liquido sinoviale e si sviluppano tra la base dell’unghia e l’articolazione interfalangea distale; spesso sono associate alla presenza di un osteofita dorsale. Le cisti risultano di consistenza dura alla palpazione e a causa del loro progressivo aumento di volume la cute che le ricopre può diventare molto sottile, quasi trasparente, con il rischio di ulcerarsi determinando un’infezione dell’articolazione. Lasciate in sede possono determinare una distrofia dell’unghia che è di solito una delle cause che spingono il paziente dal medico. Il trattamento di scelta consiste nell'asportazione in tecnica microchirurgica della cisti e dell'eventuale osteofita associato e viene eseguito in regime di Day-surgery ed in anestesia tronculare (alla base del dito). Nel post-operatorio, con una piccola medicazione, è consentita l'immediata ripresa del movimento del dito. In alcuni casi può accadere che la cute sovrastante la cisti, se molto sofferente, deve essere rimossa e la sutura può richiedere una plastica cutanea con lembi di scorrimento ed una protezione del movimento articolare con tutore statico per circa due settimane.
I noduli di Bouchard rappresentano la manifestazione clinica dell’artrosi a livello delle articolazioni inter-falangee prossimali. L’esordio è molto lento e caratterizzato solitamente da dolenzia articolare ai movimenti e da rigidità mattutina. Nelle fasi iniziali l’esame radiografico non mostra alcun interessamento articolare specifico ed il trattamento deve essere sintomatico e comprendere farmaci antiinfiammatori e tutori, specialmente nelle fasi più acute dell’infiammazione. Con il passare del tempo però la formazione di osteofiti ai margini dell’articolazione conferisce al dito un aspetto fusiforme con le tipiche nodosità laterali chiamate appunto noduli di Bouchard. Nei casi più avanzati si può arrivare alla deviazione dell’asse del dito colpito, di solito in direzione ulnare a causa della direzione della forza applicata su ogni dito durante la prensione. Spesso i noduli di Heberden e i noduli di Bouchard coesistono in più dita della stessa mano. Nelle fasi avanzate, caratterizzate da dolore oltre che dalla deviazione assiale del dito e da limitazione del movimento, il trattamento é chirurgico e consiste nell’artrodesi dell’articolazione colpita (per lo più indicata per il II e III dito che devono sopportare sollecitazioni maggiori) o nell’artroplastica con sostituzione protesica dell’articolazione con materiali di ultima generazione come il Pirocarbonio. Come tutti gli impianti protesici anche le protesi digitali sono soggette al rischio di mobilizzazione, in tal caso è ancora possibile intervenire chirurgicamente per la rimozione dell’impianto protesico e la fusione (artrodesi) dell’articolazione. La riabilitazione rappresenta una fase fondamentale e si basa sul confezionamento di tutori statici a protezione dell’artrodesi o può richiedere alcuni mesi di trattamento per la mobilzzazione attiva e passiva dell’articolazione protesizzata.